Μοναδική επιλογή η διπλή μαστεκτομή της Τζολί;

Τα γονίδια μαρτυρούν πολλά. Οι μεταλλάξεις μπορεί να εκθέσουν κρυφές διαδικασίες ασθενειών, ενώ και τα προϊόντα που προκύπτουν από τον κώδικα DNA – ένζυμα, ορμόνες, πρωτεΐνες κλπ- μαρτυρούν επίσης το τι συμβαίνει στο σώμα.

Και αυτοί οι μοριακοί μάρτυρες είναι ιδιαίτερα χρήσιμοι όταν πρόκειται να εντοπίσουν ασθένειες όπως ο καρκίνος. Στο πιο βασικό επίπεδο, είναι δυνατό να εντοπιστούν ορισμένα γονίδια, ή ανωμαλίες στα γονίδια, τα οποία οι άνθρωποι κληρονομούν από τις οικογένειές τους και παρέχουν υψηλότερο κίνδυνο ανάπτυξης της νόσου.

Αυτή

είναι η περίπτωση με το BRCA1 και το BRCA2, τα δύο γονίδια που συνήθως προστατεύουν τα κύτταρα από την ασυνήθιστη ανάπτυξη. Μερικές μεταλλάξεις στο DNA που τα κωδικοποιούν, όμως, δίνουν στους όγκους μια σχετική ελευθερία να διαιρεθούν εκτός ελέγχου. Γυναίκες όπως η Αντζελίνα Τζολί, που έχουν κληρονομήσει τις βλαβερές μεταλλάξεις, μπορεί να έχουν από 40% έως 90% ρίσκο να αναπτύξουν καρκίνο του μαστού στη διάρκεια της ζωής τους (δεν είναι όλες οι μεταλλάξεις BRCA ίδιες- μερικές είναι πιο επικίνδυνες από άλλες). Αυτή είναι μια πενταπλάσια αύξηση του κινδύνου εμφάνισης καρκίνου σε σύγκριση με τις γυναίκες χωρίς τις μεταλλάξεις. Έτσι, για το 1% των γυναικών με καρκίνο του μαστού που είναι θετικές στον έλεγχο για μια μετάλλαξη BRCA, οι γιατροί λένε ότι δεν είναι παράλογο να σκεφτούν κάτι τόσο ριζοσπαστικό όσο η διπλή μαστεκτομή, προτού καν βρεθούν οποιαδήποτε σημάδια καρκίνου: «Είναι μια από τις πραγματικά μοναδικές περιπτώσεις που οι περισσότεροι επαγγελματίες του ιατρικού τομέα θα πρότειναν να αφαιρεθούν και τα δύο στήθη» λέει ο δρ Eric Winer, του Dana-Farber Cancer Institute.

Η προληπτική διπλή μαστεκτομή, όπως ονομάζεται, είναι μια από τις πιο κοινές επιλογές για τις γυναίκες στις ΗΠΑ, όταν διαγνωστεί με καρκίνο του μαστού που σχετίζεται με το BRCA. Είναι ένας τρόπος για την πρόληψη της νόσου πριν συμβεί ακόμη, αλλά δεν είναι η μόνη επιλογή των ασθενών. Οι γυναίκες μπορούν να επιλέξουν να έχουν τακτικές μαγνητικές μαστογραφίες αν ανιχνεύσουν τα πρώτα σημάδια ενός όγκου και στη συνέχεια να αποφασίσουν αν θέλουν να αφαιρέσουν τα στήθη τους εξ ολοκλήρου ή μόνο ένα τμήμα των ιστών του μαστού. Μπορούν επίσης να λάβουν ταμοξιφαίνη, ένα συνθετικό αντικαρκινικό φάρμακο που πρόσφατες μελέτες έδειξαν ότι μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου του μαστού κατά 40% έως 50%.

Υπάρχει επίσης μια χειρουργική επέμβαση που φαίνεται απολύτως άσχετη με τον καρκίνο του μαστού, αλλά μπορεί να έχει μια δραματική επίδραση στην εξάπλωση της νόσου, ιδιαίτερα για τις γυναίκες που είναι BRCA-θετικές. Όχι μόνο οι μεταλλάξεις αυξάνουν τον κίνδυνο καρκίνου του μαστού, αλλά μπορούν επίσης να ενισχύσουν τις πιθανότητες του καρκίνου των ωοθηκών. Αυτός ο κίνδυνος ανησυχεί περισσότερο τους γιατρούς του καρκίνου, δεδομένου ότι δεν υπάρχουν αποτελεσματικοί τρόποι ελέγχου για τους όγκους των ωοθηκών και οι περισσότερες γυναίκες που έχουν διαγνωστεί με την ασθένεια έχουν ήδη προχωρήσει σε άλλα στάδια. Η χειρουργική αφαίρεση των ωοθηκών και των σαλπίγγων μπορεί να μειώσει σημαντικά τον κίνδυνο τόσο του μαστού όσο και των ωοθηκών. Σε μια μελέτη του 2002, ο Δρ Kenneth Offit, επικεφαλής του Τμήματος Κλινικής Γενετικής στο Memorial Sloan-Kettering, και οι συνεργάτες του, ανέφεραν για πρώτη φορά ότι το 3% των γυναικών που υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση ωοθηκεκτομής αναπτύσσουν καρκίνο του μαστού μετά από περίπου δύο χρόνια, σε σύγκριση με το 11% των γυναικών που δεν έχουν υποβληθεί στη διαδικασία.

Η αφαίρεση των μαστών, ωστόσο, δεν φαίνεται να έχει επίδραση στη συχνότητα του καρκίνου των ωοθηκών, γι’ αυτό και οι περισσότεροι γιατροί συνιστούν τη χειρουργική επέμβαση για να αφαιρέσουν τις ωοθήκες πρώτα, ώστε να αντιμετωπίσουν την πιο επείγουσα ανάγκη της μείωσης του κινδύνου για μια γυναίκα να αναπτύξει καρκίνο των ωοθηκών. «Δεν έχουμε καλές στρατηγικές προσυμπτωματικού ελέγχου για τον καρκίνο των ωοθηκών, οπότε είναι λογικό να προσπαθούμε να είμαστε επιθετικοί στην πρόληψη της ανάπτυξης της νόσου», λέει η Δρ Isabelle Bedrosian, αναπληρώτρια καθηγήτρια Χειρουργικής Ογκολογίας στο MD Anderson Cancer Center.

Αλλά η Τζολί, όπως πολλές γυναίκες, αποφάσισε να είναι προορατική και να αφαιρέσει τα στήθη της πρώτα και αυτή η απόφαση μπορεί να οφείλεται σε μεγάλο βαθμό σε κοινωνικούς και πολιτισμικούς παράγοντες. Το να ζεις με το φάντασμα του καρκίνου είναι αντίθετο με την αμερικανική νοοτροπία του να αναλαμβάνεις δράση και σε αυτό μπορεί να οφείλεται το γεγονός ότι οι ΗΠΑ και ο Καναδάς είναι πρώτες στον κόσμο στην προληπτική διπλή μαστεκτομή ως θεραπεία για τον καρκίνο του μαστού. Σε ορισμένα μέρη της Ευρώπης, ωστόσο, πολύ λίγες γυναίκες, ακόμη και εκείνες που είναι θετικές στο BRCA, επιλέγουν μια προληπτική χειρουργική επέμβαση. «Αν πάτε στο Παρίσι και το Ινστιτούτο Κιουρί και έχετε μια μετάλλαξη BRCA, οι πιθανότητες να έχει προληπτική χειρουργική επέμβαση του μαστού είναι σχεδόν μηδενικές», σχολιάζει ο δρ Offit. «Ενώ στη Βόρεια Ευρώπη το ποσοστό είναι κοντά στο 100%».

Στις ΗΠΑ, περίπου το 36% των γυναικών που είναι θετικές σε BRCA επιλέγουν να κάνουν προληπτική διπλή μαστεκτομή, σύμφωνα με μια πρόσφατη μελέτη από ερευνητές στο Κολέγιο Ερευνών του Ινστιτούτου Γυναικών στο Τορόντο. Χωρίς οποιαδήποτε επιπλέον πληροφορία για να τους βοηθήσει να μετρήσουν ακριβώς ποιες είναι οι πιθανότητες να αναπτύξουν καρκίνο, η ηρεμία που προέρχεται από τη μείωση του κινδύνου με οποιοδήποτε δυνατό τρόπο κάνει τις γυναίκες να σκέφτονται ότι μπορεί να αξίζει να χάσουν τα στήθη τους. Η Τζολί είπε ότι η επέμβασή της έριξε τις πιθανότητες να αναπτύξουν καρκίνο από 87% σε 5%.

Ο Offit, ο οποίος ανακάλυψε τη μετάλλαξη BRCA2, ελπίζει να βελτιώσει αυτή τη διαδικασία λήψης αποφάσεων με κάποια ισχυρότερα επιστημονικά δεδομένα. Πρόσφατα έχει επικεντρωθεί σε ένα πρόσθετο γενετικό τεστ που θα μπορούσε να περιορίσει από 40% σε 90% τον αυξημένο κίνδυνο που παρέχει το τεστ BRCA. «Αν μια γυναίκα ήξερε ότι ο κίνδυνος ήταν πιο κοντά στο 90%, τότε ίσως να ήταν περισσότερο διατεθειμένη να κάνει μαστεκτομή» λέει. «Θα ήταν ένας πρόσθετος γενετικός τροποποιητής που θα εντόπιζε τον κίνδυνο με μεγαλύτερη ακρίβεια». Αυτός και η ομάδα του έχουν ξεκινήσει μια μελέτη για να καθορίσουν εάν οι επιπλέον γενετικές πληροφορίες αλλάζουν την απόφαση των γυναικών να κάνουν μαστεκτομή, παρέχοντάς τους μια αυστηρότερη αξιολόγηση των κινδύνων για την ανάπτυξη καρκίνου.

Τέτοια αντικειμενικά κριτήρια, ωστόσο, μπορεί να μην είναι σε θέση να επηρεάσουν τις αντιλήψεις και τις αποφάσεις των γυναικών σχετικά με την αντιμετώπιση του καρκίνου, οι οποίες επηρεάζονται σε μεγάλο βαθμό από τις εμπειρίες των συγγενών τους με την ασθένεια. Μια ασθενής που έχει χάσει αδελφή ή μητέρα σε νεαρή ηλικία από καρκίνο του μαστού μπορεί να είναι πιο πιθανό να αποφασίσει να αφαιρέσει το στήθος της, προληπτικά, ενώ αν έχει μια μητέρα ή μια θεία που επέλεξε να αφαιρέσει μια μικρή περιοχή του ιστού του μαστού τείνει σε λιγότερο ριζοσπαστικές θεραπείες. Εν τω μεταξύ, όσες δεν είναι θετικές για τις μεταλλάξεις BRCA, αλλά έχουν διαγνωστεί με καρκίνο του μαστού, μπορούν να επιλέξουν να κάνουν μαστεκτομή, προκειμένου να αποφευχθεί το ενδεχόμενο της ανάπτυξης ενός όγκου. Και αυτό είναι απογοητευτικό για πολλούς γιατρούς, καθώς πρόσφατες έρευνες δείχνουν ότι πολλές από αυτές τις μαστεκτομές μπορεί να μην είναι απαραίτητες. Ευρωπαίοι επιστήμονες διαπίστωσαν ανάμεσα σε μια ομάδα 701 ασθενών με καρκίνο του μαστού ότι η επιβίωση για 20 χρόνια μετά τη διάγνωση ήταν η ίδια για τις γυναίκες που επέλεξαν να αφαιρέσουν μόνο τον όγκο και ένα μικρό τμήμα του ιστού με τις γυναίκες που αποφάσισαν να κάνουν μαστεκτομή.

Η εμπειρία της Τζολί και η απόφασή της, ενώ σίγουρα δεν είναι μυθιστόρημα, είναι πιθανό να αυξήσει την ευαισθητοποίηση για τον γενετικό έλεγχο και το ρόλο του στη διάγνωση και θεραπεία του καρκίνου. «Νομίζω ότι θα δούμε μια αύξηση κατά τους επόμενους μήνες σίγουρα στους γενετικούς ελέγχους για τον καρκίνο του μαστού», λέει η Rebecca Nagy, σύμβουλος γενετικής στο Ιατρικό Κέντρο Ohio State University και πρόεδρος της Εθνικής Εταιρείας Γενετικών Συμβούλων.

Για τις γυναίκες όπως η Τζολί που δεν εκδήλωσαν ακόμα καρκίνο του μαστού, οι γιατροί θα εξετάσουν το οικογενειακό ιστορικό για να καθορίσουν πόσο πιθανό είναι να φέρουν μια μετάλλαξη BRCA. Συναγερμός θα σημάνει για όσες έχουν συγγενείς με καρκίνο του μαστού, ή ασυνήθιστες μορφές καρκίνου, καθώς και εκείνες που ανέπτυξαν τη νόσο σε νεαρή ηλικία. Μόνο τότε οι γιατροί θα προτείνουν το τεστ, το οποίο είναι αναγκαίο όταν μια γυναίκα έχει πιθανόν υψηλότερο από το μέσο κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου. Ο γενετικός σύμβουλος θα κάνει μια πιο εμπεριστατωμένη έρευνα του ιστορικού της οικογένειας του ασθενούς για να διαπιστωθεί αν το τεστ θα βοηθήσει στην επιλογή θεραπείας. «Περιμένουμε να δούμε αν ο γενετικός έλεγχος θα δώσει στον ασθενή τις απαντήσεις που ψάχνει ή εάν θα θολώσει τα νερά», σχολιάζει η Nagy.

Η απόφαση αυτή θα γίνεται ολοένα και πιο δύσκολη για τους γενετικούς συμβούλους, δεδομένου ότι τα νέα τεστ που μπορούν να κάνουν τα καρκινικά γονίδια να μαρτυρήσουν τα μυστικά τους θα συνεχίσουν να κατακλύζουν τις κλινικές. Για τις γυναίκες με τις μεταλλάξεις BRCA, ο δρόμος προς τα εμπρός είναι σχετικά απλός: η γενετική δομή τους, τους θέτει σε αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης του καρκίνου του μαστού και των ωοθηκών και έχουν καθορίσει στρατηγικές για τη μείωση του κινδύνου αυτού. Για τη συντριπτική πλειοψηφία των γυναικών, ωστόσο, ο κίνδυνος τους θα πέσει κάπου μεταξύ του μέσου κίνδυνο της νόσου και της μεγαλύτερης ευπάθειας που παρέχεται από τις μεταλλάξεις BRCA. «Στις περισσότερες γυναίκες, ο καρκίνος του μαστού δεν προκαλείται από το BRCA, αλλά υπάρχει στην οικογένεια, οπότε πόσο υπεύθυνα είναι τα γονίδια; Εμείς σιγά-σιγά θα αποκαλύπτουμε αυτά τα γονίδια» λέει η Bedrosian. Και αυτές οι πληροφορίες θα μπορούσαν να κατευθύνουν περισσότερες γυναίκες προς θεραπείες που είναι κατάλληλες για αυτές –και να τις βοηθήσουν να κρατήσουν τα στήθη τους, όταν είναι δυνατόν.

healthland.time