Εμβόλια και κίνδυνοι για τη δημόσια υγεία στην Ελλάδα σήμερα

Στην επικαιρότητα βρίσκονται τον τελευταίο καιρό πολλά θέματα σχετικά με τα εμβόλια, την επανεμφάνιση και τον κίνδυνο μετάδοσης λοιμωδών νοσημάτων: αντιεμβολιαστικό κίνημα, θάνατος νεογνού από κοκκύτη, ακρωτηριασμός παιδιού λόγω μηνιγγιτιδόκοκκου, κίνδυνοι σχετιζόμενοι με το προσφυγικό κ.λπ. Ο Ευάγγελος Φραγκούλης, γενικός ιατρός και γ.γ. της Ελληνικής Ένωσης Γενικής Ιατρικής, στο άρθρο του, γράφει για τα εμβόλια και τη δημόσια υγεία στην Ελλάδα σήμερα.

Του Ευάγγελου

Φραγκούλη, MD, MSc (γενικός ιατρός και γ.γ. της Ελληνικής Ένωσης Γενικής Ιατρικής)

«Πριν από τα μέσα του τελευταίου αιώνα, νοσήματα όπως ο κοκκύτης, η πολιομυελίτιδα, η ιλαρά, ο αιμόφιλος της γρίπης και η ερυθρά προσέβαλλαν δεκάδες χιλιάδες βρέφη, παιδιά και ενήλικες στην Ελλάδα. Εκατοντάδες πέθαιναν κάθε χρόνο από αυτά. Με την ανάπτυξη και ευρεία χρήση των εμβολίων, τα νοσήματα αυτά σχεδόν εξαφανίστηκαν από τον ανεπτυγμένο κόσμο και τη χώρα μας. Η ανάπτυξη των εμβολίων ανακηρύχτηκε δικαίως ως το μεγαλύτερο επίτευγμα στη δημόσια υγεία τον 20ο αιώνα. Δυστυχώς όμως, πλην της ευλογιάς, που έχει εξαφανιστεί από τον πλανήτη, πολλά από τα νοσήματα αυτά ενδημούν σε χώρες της Αφρικής και της Ασίας με αδύναμα συστήματα υγείας. Σειρές κρουσμάτων λοιμωδών νοσημάτων, π.χ. κοκκύτη, εμφανίζονται κατά καιρούς και αφορούν σε άτομα κατά κανόνα μη εμβολιασμένα και κρούσματα συχνά εισαγόμενα, καθώς το νόσημα συνεχίζει να υπάρχει μόλις μια πτήση μακριά μας. Το γεγονός πως οι περισσότεροι Έλληνες είναι εμβολιασμένοι δεν επιτρέπει οι σειρές αυτές να εξελιχθούν σε επιδημίες.

Τα εμβόλια δεν προστατεύουν μόνο τον εμβολιαζόμενο, αλλά επιπρόσθετα καθένας που εμβολιάζεται συμβάλλει στην προστασία της κοινότητας του- δημιουργία της ανοσίας αγέλης. Τα περισσότερα νοσήματα για τα οποία μας προφυλάσσουν εμβόλια μεταδίδονται από άνθρωπο σε άνθρωπο. Αν ένας άνθρωπος στην κοινότητα μολυνθεί, είναι δυνατόν να μεταδώσει τη νόσο σε άτομα που δεν έχουν ανοσία. Τα εμβολιασμένα άτομα για το νόσημα, όμως, είναι άνοσα, γι’ αυτό και δεν μολύνονται, και επακόλουθα δεν μεταδίδουν το νόσημα σε άλλους. Όσο περισσότερα άτομα είναι εμβολιασμένα, τόσο λιγότερες πιθανότητες έχει ένα νόσημα να εξαπλωθεί. Αν ένα ή δυο κρούσματα ενός νοσήματος εισαχθούν σε μια κοινότητα που οι περισσότεροι δεν είναι εμβολιασμένοι, θα προκύψουν επιδημίες.

Τι συμβαίνει στην επίπτωση ενός νοσήματος, που έχουμε υπό έλεγχο, αν σταματήσουμε να εμβολιαζόμαστε για αυτό; Στην Ιαπωνία το 1974 η εμβολιαστική κάλυψη των παιδιών για τον κοκκύτη έφθανε στο 80% και υπήρξαν 393 κρούσματα και κανένας θάνατος από αυτόν. Στη συνέχεια υπήρξε πτώση στην εμβολιαστική κάλυψη των παιδιών σε επίπεδο 10%. Το 1979 υπήρξαν περισσότερα από 13.000 κρούσματα και 41 θάνατοι.

Ο κίνδυνος να εμφανίσει το παιδί μας κοκκύτη ή ιλαρά ή ανεμοβλογιά είναι σχετικά χαμηλός σήμερα. Οι εμβολιασμοί δεν είναι μόνο για την προστασία μας, και δεν είναι μόνο για το σήμερα. Προστατεύουν και τους ανθρώπους γύρω μας (κάποιοι από αυτούς λόγω της φύσης των νοσημάτων τους δεν μπορούν να εμβολιαστούν οι ίδιοι ή δεν αναπτύσσουν ικανή ανοσία από τον εμβολιασμό ή είναι περισσότερο ευάλωτοι). Προστατεύουν τα παιδιά μας και τα παιδιά αυτών από την επανεμφάνιση νοσημάτων που σχεδόν έχουν εξαλειφθεί. Αν σταματήσουμε τους εμβολιασμούς σύντομα θα βρεθούμε να παλεύουμε με επιδημίες από νοσήματα που θεωρούσαμε πως είχαμε νικήσει.

Στην Ελλάδα του σήμερα έχουμε πολλούς κινδύνους να ελλοχεύουν και κινδυνεύουμε να χρειαστεί να πολεμήσουμε ξανά νοσήματα που θεωρούσαμε πως είχαμε κερδίσει στο παρελθόν. Η ροή προσφύγων από χώρες με αδύναμα ή κατεστραμμένα συστήματα υγείας, το αντιεμβολιαστικό κίνημα, η οικονομική κρίση σε συνδυασμό με την απουσία οργανωμένης ΠΦΥ είναι μερικοί από τους κινδύνους.

Α) Το ECDC (Ευρωπαϊκό Κέντρο για την Πρόληψη και τον Έλεγχο Νοσημάτων) σε πρόσφατη έκθεση του για τους κινδύνους μετάδοσης λοιμωδών νοσημάτων σχετιζόμενων με τις προσφυγικές ροές στην Ευρώπη, αν και κρίνει πως οι πρόσφυγες δεν αποτελούν τη δεδομένη στιγμή απειλή για την Ευρώπη σε σχέση με τα λοιμώδη νοσήματα, παράλληλα διαπιστώνει πως αναπόφευκτα η μαζική είσοδος προσφύγων στις χώρες της Ευρωπαϊκής Ένωσης θέτει υπό πίεση τα συστήματα δημόσιας υγείας, ειδικά στις χώρες υποδοχής. Πολλοί πρόσφυγες προέρχονται από χώρες που μεταδοτικά νοσήματα ενδημούν, π.χ. επίπτωση φυματίωσης στη Νιγηρία 338 ανά 100.000 κατοίκους (μ.ο. στην Ε.Ε. 39/100.000). O κίνδυνος επανεμφάνισης και εντοπισμένων εξάρσεων νοσημάτων είναι αυξημένος από τη μαζική εισροή προσφύγων, όπως άλλωστε φάνηκε στη χώρα μας από την πρόσφατη αναζωπύρωση της ελονοσίας που σχετίστηκε άμεσα με την εισροή μεταναστών από το Πακιστάν. Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας, η απειλή επανεμφάνισης νοσημάτων είναι διαρκής και υπάρχει ανάγκη επιτήρησης που να διασφαλίζει πως οποιαδήποτε αναζωπύρωση δύναται τάχιστα να περιοριστεί. Οι πρόσφυγες αποτελούν ομάδα προτεραιότητας στην προσπάθεια πρόληψης και ελέγχου μεταδοτικών νοσημάτων, καθώς είναι περισσότερο ευάλωτοι. Ο κίνδυνος για τους πρόσφυγες που φθάνουν στην Ευρώπη να μολυνθούν από μεταδοτικά νοσήματα είναι αυξημένος λόγω τoυ συνωστισμού στις εγκαταστάσεις υποδοχής τους, που θέτει σε κίνδυνο τις συνθήκες υγιεινής. H χαμηλή εμβολιαστική κάλυψη πολλών από αυτούς, καθώς προέρχονται από χώρες με αδύναμα ή κατεστραμμένα συστήματα υγείας, είναι δυνατόν να οδηγήσει σε επιδημίες, όπως ιλαράς και ανεμοβλογιάς. Απαραίτητα μέτρα για περιορισμό του κινδύνου για κρούσματα και επιδημίες μεταδοτικών νοσημάτων αποτελούν:

η εφαρμογή και η ενδυνάμωση της επιδημιολογικής επιτήρησης καιη εφαρμογή προγραμμάτων εμβολιασμού.

Απαραίτητοι οι εμβολιασμοί έναντι της ιλαράς (MMR για παιδιά μέχρι 15 ετών), της πολιομυελίτιδας, της μηνιγγίτιδας (κατά προτίμηση με εμβόλια έναντι των οροτύπων A, C, W-135 και Y ), της διφθερίτιδας (χρήση εμβολίων DTP σύμφωνα με τις εθνικές οδηγίες) και της γρίπης.

Β) Παρά την διαθεσιμότητα εμβολίων, πολλοί άνθρωποι στη χώρα μας, κατ’ αντιστοιχία με πολλούς άλλους Ευρωπαίους, επιλέγουν να στερούν στα παιδιά τους, αλλά και στους ίδιους, τα πλεονεκτήματα των εμβολίων λόγω πεποίθησης, διαμορφωμένης από κακή, μη επιστημονική πληροφόρηση, φόβο και μαζική υστερία εγείροντας θέματα ασφάλειας των εμβολίων. Το αντιεμβολιαστικό κίνημα έχει θεριέψει βασισμένο εν πολλοίς στα μέσα κοινωνικής δικτύωσης, αλλά και στα Μέσα Μαζικής Ενημέρωσης. Περιστασιακά μόνο τονίζονται σε αυτά τα οφέλη από τους εμβολιασμούς, καθώς δεν αποτελεί ιδιαίτερα ενδιαφέρουσα ιστορία το «κανείς δεν νόσησε ή δεν πέθανε σήμερα από ένα νόσημα που προλαμβάνεται από ένα εμβόλιο». Αντίθετα, έμφαση συχνά δίνεται σε εικασίες πως ένα εμβόλιο προκάλεσε ένα πρόβλημα υγείας. Η απόφαση άρνησης των εμβολίων έχει επίδραση, πέρα από την υγεία του ατόμου, στη δημόσια υγεία. Όταν το ποσοστό του πληθυσμού που έχει ανοσία έναντι ενός νοσήματος πέσει, η επίπτωση του νοσήματος αυξάνει, και αυξάνει ο κίνδυνος ένα επίνοσο άτομο να νοσήσει. Στο σημείο αυτό χάνεται και η προστασία των θιασωτών του αντιεμβολιαστικού κινήματος από τους ανθρώπους γύρω τους, που επέλεγαν να εμβολιάζονται, καθώς αποδυναμώνεται η ανοσία αγέλης.

Γ) Για κάποιους άλλους η πρόσβαση σε υπηρεσίες εμβολιασμού είναι προβληματική. Η οικονομική κρίση με τη μαζική απασφάλιση του πληθυσμού που προκάλεσε προβλήματα στην πρόσβαση στον παιδίατρο και στον οικογενειακό γιατρό. Η απουσία οργανωμένης Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας μεγιστοποίησε το πρόβλημα, καθώς απουσιάζει ο υπεύθυνος γιατρός για την υγεία συνολικά και κατά συνέπεια και για το εμβολιαστικό πρόγραμμα του ατόμου. Τέλος ανησυχητική είναι η εμφάνιση, συχνά αποτέλεσμα της αλόγιστης πολιτικής φαρμάκου, ελλείψεων στην αγορά σημαντικότατων εμβολίων. Έτσι, ενώ μιλάμε για την επανεμφάνιση του κοκκύτη στη χώρα μας (σε αυτή συμβάλλει η πτώση της ανοσίας με την πάροδο ετών από την αρχική ανοσοποίηση), τα εμβόλια Tdap (Boostrix- Repevax) που είναι απαραίτητα για την αναζωπύρωση της ανοσίας παρουσιάζουν για μακρό διάστημα έλλειψη στην αγορά.

Με βάση τα παραπάνω, η μη συμμόρφωση μας με το εθνικό πρόγραμμα εμβολιασμού κρίνεται πλέον εγκληματική. Η εισαγωγή κρουσμάτων μεταδοτικών νοσημάτων σε συνδυασμό με την πτώση της εμβολιαστικής κάλυψης του πληθυσμού είναι ιδιαίτερα ανησυχητική και καθιστά σχεδόν βέβαιη την ανάπτυξη μικρών ή, και μεγαλύτερων επιδημιών.

Σκόπιμη θα ήταν επίσης η αναφορά στη μεγάλη αντιπαράθεση που έχει ξεσπάσει μεταξύ της Επιτροπής Εθνικού Προγράμματος Εμβολιασμού, της Ένωσης Ελευθεροεπαγγελματιών Παιδιάτρων, του υπουργείου Υγείας, αλλά και μεμονωμένων επιστημόνων υγείας σε σχέση με την εισαγωγή ή όχι του Bexsero- εμβολίου για τον ορότυπο Β του μηνιγγιτιδόκοκκου- στο εθνικό πρόγραμμα εμβολιασμού και ουσιαστικά την κάλυψη της δαπάνης του από τον ΕΟΠΥΥ. Η Εθνική Επιτροπή, συνεκτιμώντας τα επιστημονικά και οικονομικά δεδομένα και υπό το πρίσμα της ηθικής, έκρινε πως το Bexsero δεν θα έπρεπε να εισαχθεί στο εθνικό πρόγραμμα εμβολιασμού. Μια κρίση κατ’ αντιστοιχία με αυτές αντίστοιχων επιτροπών των περισσότερων χωρών. Τι συμβαίνει ακριβώς; Βαδίζουμε από μια εποχή φθηνών εμβολίων για νοσήματα που θα ήταν ευρέως διαδεδομένα απουσία των εμβολίων, σε εμβόλια για νοσήματα που έχουν καταστροφικά αποτελέσματα σε επίπεδο ατόμου, αλλά μικρότερου αντίκτυπου σε επίπεδο πληθυσμού. Παράλληλα, το κόστος ανάπτυξης των νέων εμβολίων είναι ιδιαίτερα υψηλό λόγω χρήσης ολοένα περισσότερο πολύπλοκης τεχνολογίας. Για τους παραπάνω λόγους, τα νέα εμβόλια είναι πιθανόν να είναι λιγότερο αποδοτικά ως παρεμβάσεις (σχέση κόστους και αποτελεσματικότητας) από τα παλιότερα, και επίσης είναι μη πιθανό να οδηγούν σε οικονομικό όφελος. Πιο συγκεκριμένα η εισαγωγή του Bexsero στο εθνικό πρόγραμμα εμβολιασμού στη χώρα μας θα γλίτωνε περίπου 3 θανάτους το χρόνο και θα επιβάρυνε το προϋπολογισμό με 200-300 ευρώ ανά παιδί που θα εμβολιαζόταν. Σε επίπεδο προϋπολογισμού για την υγεία, η παρέμβαση αυτή θα αποτελούσε μια κακή επένδυση στο πλαίσιο του κόστους- αποτελεσματικότητας. Μια ανταγωνιστική χρήση των πόρων, ειδικά στον τομέα της υγείας, θα μπορούσε να πετύχει πολύ καλύτερα αποτελέσματα σε επίπεδο πληθυσμού. Στο επίπεδο βέβαια ατόμου που χάνει τη ζωή του από το νόσημα και των συγγενών αυτού, είναι δύσκολο να μιλήσεις για μελέτες κόστους-αποτελεσματικότητας.

Κλείνοντας, καθώς εισερχόμαστε στην περίοδο γρίπης, οφείλω να τονίσω για άλλη μια φορά την ανάγκη αντιγριπικού εμβολιασμού των ομάδων υψηλού κίνδυνου, σύμφωνα και με τις συστάσεις του υπουργείου Υγείας, για να μην θρηνήσουμε για άλλη μια φορά θύματα. Ο πιο αποτελεσματικός τρόπος για να προστατευθεί κανείς από τη γρίπη είναι ο έγκαιρος εμβολιασμός, ο οποίος συστήνεται να γίνεται κατά τους μήνες Οκτώβριο και Νοέμβριο, κάθε χρόνο, αλλά μπορεί να συνεχίζεται καθ’ όλη τη διάρκεια της περιόδου γρίπης.

Τα στοιχεία που ανακοίνωσε το ΚΕΕΛΠΝΟ, σε σχέση με τους θανάτους και τις νοσηλείες σε ΜΕΘ από γρίπη, είναι ιδιαίτερα διαφωτιστικά για την ανάγκη εμβολιασμού των ομάδων υψηλού κινδύνου.

Το 84,3% των θανάτων την περίοδο 2015-16 (166/ 197) αφορούσε σε ομάδα υψηλού κινδύνου για την οποία συστήνεται εμβολιασμός για την εποχική γρίπη.Από τα 255 σοβαρά κρούσματα γρίπης την περίοδο 2013-14 που νοσηλεύτηκαν σε ΜΕΘ και ανήκαν σε ομάδα υψηλού κινδύνου, μόνο τα 20 (7,84%) είχαν εμβολιαστεί κατά της γρίπης.

Στις ομάδες υψηλού κινδύνου ανήκουν:

Άτομα ηλικίας 60 ετών και άνω.Παιδιά και ενήλικες που παρουσιάζουν έναν ή περισσότερους από τους παρακάτω επιβαρυντικούς παράγοντες ή χρόνια νοσήματα: Άσθμα ή άλλες χρόνιες πνευμονοπάθειες, καρδιακή νόσο με σοβαρές αιμοδυναμικές διαταραχές, ανοσοκαταστολή (κληρονομική ή επίκτητη εξαιτίας νοσήματος ή θεραπείας), μεταμόσχευση οργάνων, δρεπανοκυτταρική νόσο (και άλλες αιμοσφαιρινοπάθειες), σακχαρώδη διαβήτη ή άλλο χρόνιο μεταβολικό νόσημα, χρόνια νεφροπάθεια, νευρομυϊκά νοσήματα.Έγκυοι γυναίκες, ανεξαρτήτου ηλικίας κύησης.Λεχωίδες – Θηλάζουσες.Άτομα με Δείκτη Μάζας Σώματος (BMI) >40.Παιδιά που παίρνουν ασπιρίνη μακροχρόνια.Άτομα σε στενή επαφή με παιδιά