Ανάλυση: Εισαγωγές σε ΜΕΘ, θάνατοι, συμπτώματα και COVID19 Vs Γρίπη

Σε μια εμπεριστατωμένη και εκτενή ανάρτηση ο Πρόεδρος της Επιδημιολογικής ομάδας Δρ. Κωνσταντίνος Τσιούτης καταγράφει τις τελευταίες εξελίξεις σε ότι αφορά την πραγματική έκταση της νόσου.

Όπως αναφέρει, η πραγματική έκταση μίας νόσου εκτιμάται με διάφορες παραμέτρους. «Είναι ιατρικά ανακριβές να αποδίδεται η βαρύτητα μίας νόσου σε ένα μόνο δείκτη», σημειώνει ο δρ.Τσιούτης.

Ο ίδιος στο tweet του περιγράφει με στοιχεία και δείκτες την κλινική έκφραση της #COVID19.

Οι δείκτες/παράμετροι που είναι:

- Συχνότητα νόσου
-

- Νοσηλεία κ παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο
- Νοσηλεία σε ΜΕΘ

- Θνητότητα / Θνησιμότητα
- Διάρκεια νόσου / συμπτωμάτων / Έκπτωση λειτουργικότητας

Συχνότητα νόσου
Δεν εντοπίζονται όλα τα περιστατικά #COVID19 σε μία περιοχή ή χώρα.

Εξαρτάται από

- τις δυνατότητες της ιχνηλάτησης,
- τη συχνότητα &ταχύτητα εργαστηριακών ελέγχων
- τον ορισμό κρούσματος
- τις δυνατότητες του συστήματος υγείας.

Με οροεπιδημιολογική μελέτη μπορεί με απλό τρόπο να εκτιμηθεί η συχνότητα, δηλαδή να μελετηθεί τι % του πληθυσμού έχουν αντισώματα στον #SARSCOV2 (=οροεπιπολασμός).
Αυτό το % εμμέσως δείχνει πόσα άτομα έχουν έρθει σε επαφή με τον ιό.

Φυσικά δεν αντανακλά πλήρως την πραγματικότητα, καθώς:

- τα άτομα που έδωσαν δείγμα μπορεί να μην αντιπροσωπεύουν όλο τον πληθυσμό,
- μπορεί να μην έχουν όλοι ανιχνεύσιμα αντισώματα τη δεδομένη στιγμή,
- υπάρχουν και διαφορετικές μέθοδοι που τα ανιχνεύουν.

Ανασκόπηση μελετών οροεπιπολασμού έως 14 Αυγούστου:

- 400,000 άτομα σε 23 χώρες
- συνολική εκτίμηση οροεπιπολασμού στο 3.38% του πληθυσμού
- μεγάλες διακυμάνσεις μεταξύ χωρών (0.37%-22.1%)
- χωρίς ιδιαίτερες διαφορές μεταξύ ηλικιακών ομάδων

Με αναγωγή από τα δεδομένα αυτά, εκτιμήθηκε ότι παγκόσμια, μέχρι μέσα Ιουλίου, 260 εκατ. άτομα είχαν εκτεθεί στον ιό.

Από την άλλη, μία πρόσφατη μελέτη στη Νέα Υόρκη η οποία δημοσιεύθηκε στο ScienceMagazine αναφέρει ότι σε άτομα που είχαν συμπτώματα, ανιχνεύονταν *εξουδετερωτικά* (δηλ.«αποτελεσματικά») αντισώματα στο >90% των ασθενών έως 5 μήνες μετά τη λοίμωξη.

Παρόλα αυτά, ολοένα κ αυξάνονται αναφορές επαναλοιμώξεων, γεγονός που μας υπενθυμίζει ότι έχουμε πολλά ακόμα να μάθουμε για την ανοσολογία αυτής της λοίμωξης, σημειώνει ο δρ.Τσιούτης.

Επιπλέον, υπάρχει υποψία ότι άτομα με παλαιότερη λοίμωξη από άλλα στελέχη κορωνοϊού (όχι #SARSCoV2), ίσως να έχουν μικρότερη πιθανότητα να εκδηλώσουν νόσο λόγω κάποιου βαθμού προϋπάρχουσας ανοσίας.

Συμπέρασμα 1: οι περισσότεροι με συμπτωματική νόσο μάλλον αποκτούν *προστατευτικά* αντισώματα, στις 2-3 εβδομάδες, τα οποία παραμένουν για τουλάχιστον κάποιους μήνες.

Συμπέρασμα 2: Στο γενικό πληθυσμό, ακόμα &σε πληγείσες περιοχές, δεν έχει καταγραφεί υψηλό % ανοσίας.

% περιπτώσεων που έχουν συμπτώματα

Είναι γνωστό ότι 10-40% των συνολικών περιπτώσεων δεν εκδηλώνουν συμπτώματα.

Βέβαια αυτό πάλι επηρεάζεται απ'τον ορισμό κρούσματος &τις δυνατότητες ιχνηλάτησης (πχ.αν εντοπίζονται και οι ασυμπτωματικοί).

Μία συστηματική ανασκόπηση εκτίμησε ότι οι αληθώς ασυμπτωματικοί είναι στο 20% του συνόλου (δηλαδή είναι θετικοί στον ιό αλλά δεν εκδηλώνουν ποτέ συμπτώματα).

Η μελέτη ανέλυσε επιπλέον τον κίνδυνο μετάδοσης του ιού από ασυμπτωματικούς – προσυμπτωματικούς – συμπτωματικούς: οι ασυμπτωματικοί μεταδίδουν, αλλά μάλλον λιγότερο σε σχέση με τους προσυμπτωματικούς και τους συμπτωματικούς.

Στην Κύπρο το 30% των περιπτώσεων δεν έχουν συμπτώματα κατά τη διάγνωση (https://mdpi.com/2077-0383/9/11/3598 και https://pio.gov.cy/coronavirus/uploads/SHORT%20GR_Report%20COVID-19%20Cyprus%2026Nov_FINAL.pdf) αλλά επειδή τα στοιχεία αυτά (όπως στις περισσότερες χώρες) καταγράφονται κατά τη διάγνωση, ένα επιπλέον % αναπτύσσει συμπτώματα στην πορεία.

Συμπέρασμα 3: έως κ 80% των περιστατικών *εκδηλώνουν* συμπτώματα λοίμωξης #COVID19.

Συμπέρασμα 4: Όλοι μεταδίδουν (ασυμπτωματικοί, προσυμπτωματικοί, συμπτωματικοί) αλλά οι συμπτωματικοί μάλλον πιο εύκολα.

Πόσοι νοσηλεύονται και ποιοι παράγοντες αυξάνουν την πιθανότητα νοσηλείας

Ο βασικός λόγος που κάποιος/α χρειάζεται εισαγωγή σε νοσοκομείο είναι η ανάγκη σε οξυγόνο

Η μέση διάρκεια νοσηλείας είναι ~10 ημέρες, αλλά αυτό εξαρτάται από:

- υποκείμενα νοσήματα (πχ.κάποιο νόσημα μπορεί να απορρυθμιστεί από τη λοίμωξη),
- ηλικία (οι ηλικιωμένοι αναρρώνουν πιο αργά),
- επιπλοκές από την COVID19 (πχ.κάποιοι μπορεί να χρειαστούν ΜΕΘ).

Στην αρχή της πανδημίας νοσηλεύονταν περισσότερα άτομα. Στην Κύπρο στην πρώτη φάση νοσηλεύθηκε το 20% του συνόλου των περιστατικών. Αυτό μειώθηκε στο 6-7% σήμερα.

Οι πιθανοί λόγοι που στις αρχές της πανδημίας, νοσηλεύονταν περισσότεροι, είναι πολλοί:

- Περιορισμένη κλινική εμπειρία: δεν ξέραμε με βεβαιότητα ποιοι κ πότε θα πήγαιναν χειρότερα, μικρότερη εμπειρία του τομέα 1βάθμιας φροντίδας υγείας στην παρακολούθηση των περιστατικών.

- Συχνότερες παραπομπές στο νοσοκομείο: λόγω μικρότερης εμπειρίας στη διαχείριση ενός ασθενούς σε εξωτερική βάση, περισσότεροι παραπέμπονταν για εισαγωγή (ας θυμηθούμε κ τα θεραπευτικά πρωτόκολλα των πρώτων μηνών).

- Περισσότεροι ηλικιωμένοι &ευπαθείς: στην πορεία της πανδημίας, με την εφαρμογή μέτρων, τη στροφή στη θωράκιση των ηλικιωμένων &ευπαθών, αλλά και αντίστροφα με την αύξηση των περιστατικών που ήταν νέοι, το % των ηλικιωμένων &ευπαθών με #COVID19 μειώθηκε.

Σημείωση: Όσο όμως προχωρά η μετάδοση στην κοινότητα, το % των ηλικιωμένων που επηρεάζονται, αρχίζει να αυξάνεται και πάλι, με ρίσκο να αυξηθεί ο αριθμός των νοσηλειών.

- Κλινικοί αλγόριθμοι &θεραπευτικά πρωτόκολλα: η κλινική εμπειρία βοήθησε να βελτιωθούν οι αλγόριθμοι παρακολούθησης &αντιμετώπισης σε όλα τα επίπεδα φροντίδας (1βάθμια, 2βάθμια).

- Αριθμός τεστ: περισσότερα τεστ σημαίνει έγκαιρο εντοπισμό περιστατικών και ταχύτερη παροχή κατάλληλης ιατρικής φροντίδας.

Πιο πολλά τεστ δεν σημαίνει πιο πολλά περιστατικά - πιο πολλά τεστ σημαίνει περισσότερο παγόβουνο:

Παράγοντες πιθανότητας νοσηλείας στην Κύπρο

-Άντρες
-Ηλικία>60
-Συμπτώματα στη διάγνωση
-Υποκείμενα νοσήματα ( διαβήτης, καρδιοπάθεια, πνευμονοπάθεια, νεφροπάθεια, ηπατοπάθεια, καρκίνος)

Μέσος όρος ηλικίας νοσηλευομένων: 59.5 έτη

Συμπέρασμα 5: 5-20% των ατόμων με συμπτώματα θα χρειαστούν νοσηλεία.

Τα περισσότερα άτομα που χρειάζονται νοσηλεία είναι >40 ετών, συνήθως με κάποιο υποκείμενο νόσημα

Νοσηλεία σε ΜΕΘ

~10-20% των νοσηλευομένων χρειάζονται νοσηλεία ΜΕΘ.

Ποια είναι η κλινική πορεία ενός ατόμου που χρειάζεται νοσηλεία σε ΜΕΘ; 

1.χρόνος επώασης: μέσος χρόνος 5-7 ημερών

2α.ασυμπτωματικός/ή κατά τη διάγνωση, ή

2β.έναρξη συμπτωμάτων

3.επιδείνωση την 4η-7η ημέρα συμπτωμάτων. Ανάγκη εισαγωγής στο νοσοκομείο ή/&ΜΕΘ (αμέσως ή κάποιες μέρες μετά)

4.διάρκεια νοσηλείας ΜΕΘ 10-15 ημ

5. μετά τη νοσηλεία ΜΕΘ, πιθανές εκβάσεις του/της ασθενούς:

5α.θάνατος στο 30-40% των ασθενών στη ΜΕΘ

5β.μεταφορά σε τμήμα, αλλά η νοσηλεία συνεχίζεται για ~10 ημέρες.

Πιθανότητα θανάτου στη ΜΕΘ: 30-50%

Αθροίζοντας τα, η διάρκεια νόσου ασθενούς που θα καταλήξει στη ΜΕΘ είναι:

- μετάδοση νόσου μέχρι εισαγωγή στη ΜΕΘ ~ 2-3 εβδομάδες
- μετάδοση νόσου μέχρι θάνατο ~ 3-5 εβδομάδες
- μετάδοση νόσου μέχρι εξιτήριο 5-6 εβδομάδες

Σημείωση: ακόμα και επί εξιτηρίου, λόγω της μακράς διάρκειας παραμονής στο νοσοκομείο &των υπολειπόμενων προβλημάτων υγείας, τα άτομα αυτά χρειάζονται μία περίοδο αποκατάστασης &ιατρικής παρακολούθησης (λεπτομέρειες πιο κάτω).

Οι συχνότεροι παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο εισαγωγής στη ΜΕΘ είναι:

- Ηλικία

- Άντρες

- Χρόνια πνευμονοπάθεια

- Διαβήτης

- Υπέρταση

- Παχυσαρκία

- Χρόνια καρδιοπάθεια ή μυοκαρδιοπάθεια λόγω της λοίμωξης

- Χρόνια νεφροπάθεια ή νεφρική βλάβη λόγω της λοίμωξης

Η διάμεση ηλικία των ατόμων που χρειάζονται νοσηλεία σε ΜΕΘ ~65-69 ετών. Διάμεση ηλικία σημαίνει οι μισοί που εισάγονται σε ΜΕΘ είναι 84 ετών: 1 στους 3-4 πεθαίνει!

Ενδιαφέρον έχει ότι η IFR διαφέρει μεταξύ γεωγραφικών περιοχών, δείχνοντας πάλι ότι η τυφλή σύγκριση μεταξύ χωρών δεν είναι πάντα δόκιμη. (https://ijidonline.com/article/S1201-9712(20)32180-9/fulltext)

Η διαφορετική IFR σε μεγάλο βαθμό έχει να κάνει με το κοινωνικο-οικονομικό επίπεδο, την εθνικότητα, την ικανότητα ανταπόκρισης του συστήματος υγείας και την προέλευση των ασθενών

Σημείωση: Συγκρίνοντας με γρίπη #influenza, η θνητότητα από #COVID19 είναι πολύ μεγαλύτερη:

2.9× μεγαλύτερη σε ηλικία 30

5.0× μεγαλύτερη σε ηλικία 40

8.6× μεγαλύτερη σε ηλικία 50

13.6× μεγαλύτερη σε ηλικία 60

14.4× μεγαλύτερη σε ηλικία 70

Σημείωση: Οι ΗΠΑ για κάθε θάνατο λόγω COVID19, θρηνούν 9 άτομα και συχνά έχουν ψυχολογικό τραύμα τύπου PTSD. Αυτή είναι ακόμα μία έμμεση συνέπεια.

Προσθέστε το ψυχολογικό βάρος των επαγγελματιών υγείας που φροντίζουν (&συχνά χάνουν) αυτούς τους ασθενείς.

Ένας άλλος δείκτης που θα δώσει φως στις συνολικές επιπτώσεις #COVID19 στην υγεία είναι η επιπλέον/υπερέχουσα θνητότητα (excess mortality) =ο αριθμός των θανάτων από μία οξεία κατάσταση (πχ. κρίση, καταστροφή) πάνω από τον αναμενόμενο αριθμό θανάτων σε μία χρονική περίοδο.

πχ.στο NHSUK:

- excess mortality COVID19 ~65,000Βέλος προς τα επάνωθάνατοι τους 12 μήνες Μαρ 20-Μαρ 21

- έμμεσο excess mortality από αλλαγή υποδομών υγείας/κοινωνίας λόγω πανδημίας

- excess mortality θα ήταν μεγαλύτερο αν δεν υπήρχαν μέτρα περιορισμού

Η Κύπρος έως τώρα δεν καταγράφει excess mortality. Η Ελλάδα έχει ξεκινήσει και καταγράφει.

Συμπέρασμα 9: η ολική θνητότητα λόγω COVID19 εκτιμάται στο ~0.7% του συνόλου των περιστατικών, με πολύ υψηλότερα ποσοστά όσο αυξάνεται η ηλικία.

Διάρκεια νόσου / συμπτωμάτων / Έκπτωση λειτουργικότητας

Όπως περιγράφηκε πιο πάνω, η νόσος #COVID19, ειδικά όταν υπάρχει ανάγκη νοσηλείας, μπορεί να έχει διάρκεια έως &5-6 εβδομάδες. Η συνήθης διάρκεια σε ήπια νόσο είναι 7-10 ημέρες.

Τουλάχιστον στο 20% των ασθενών παρατηρούνται εμμένοντα συμπτώματα που διαρκούν έως και μήνες.

Λέγεται #longcovid και περιγράφεται πιο κάτω:

Φαίνεται ότι εκτός από εμμένοντα συμπτώματα, αρκετοί έχουν χρόνια προβλήματα στο αναπνευστικό, στην καρδιά, στο νευρολογικό σύστημα &στη νεφρική λειτουργία

Εδώ αναφέρεται ότι υπήρχαν χρόνια προβλήματα στη συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών που νοσηλεύθηκαν σε Αυστρία και Ν.Κορέα:

Μάλιστα, σε αρκετούς μπορεί να βρεθεί βλάβη σε όργανα χωρίς συμπτώματα, όπως προβλήματα στην καρδιά σε >μισούς, ακόμα και σε νέα άτομα χωρίς υποκείμενα νοσήματα.

Σημείωση: Αυτός είναι και ο λόγος που συνιστάται σε αθλητές που έχουν περάσει νόσο COVID19, να υποβάλλονται σε καρδιολογικό &αναπνευστικό έλεγχο πριν επανέλθουν.

Σημείωση: Συχνά εμφανίζονται ήπια συμπτώματα στην αρχή &την 4η-5η μέρα επιδεινώνονται με δύσπνοια, βάρος στο στήθος, έντονο βήχα. Τότε παρατηρούνται αρκετές νοσηλείες.

Τότε παρατηρείται και η επάνω μετάδοση, μάλλον γιατί αποβάλλουν επάνωποσότητα ιού.

Γι’αυτό όταν κάποιος/α εμφανίσει συμπτώματα, το πρώτο που πρέπει να κάνει είναι να απομονώνεται.

Τι γίνεται με την έκπτωση της λειτουργικότητας &ανάγκη για φροντίδα;

Μελέτη σε Ολλανδία-Βέλγιο σε 1800 ασθενείς: για 79±17 ημέρες μετά τη διάγνωση

- 94% εξακολουθούσε να νιώθει ότι η υγεία τους ήταν επηρεασμένη

>50% χρειάζονταν φροντίδα από άλλους

Σε επίπεδο πληθυσμών, το φορτίο νόσου μπορεί να υπολογισθεί σε:

- απώλεια QALY (quality-adjusted life year) = η ικανότητα ενός ατόμου να εκτελεί τις καθημερινές εργασίες χωρίς νόσο,

ή  DALY (disability-adjusted life year) = απώλεια ενός έτους πλήρους υγείας λόγω μίας νόσου/κατάστασης

Πχ.έχει εκτιμηθεί ότι γρίπη είναι η λοίμωξη με το μεγαλύτερο φορτίου νόσου σε DALY στην Ευρώπη.

O COVID19 αναμφίβολα θα την ξεπεράσει το 2020-21.

Συμπέρασμα 10: υπάρχουν σημαντικές επιπτώσεις της COVID19 οι οποίες δεν έχουν πλήρως εκτιμηθεί. Αυτές περιλαμβάνουν χρόνια συμπτώματα, έκπτωση της λειτουργικότητας, ανάγκη για φροντίδα, χρόνια αποκατάσταση και χρόνια οργανική βλάβη.

Ας δούμε τα πιο πάνω στην πράξη στα πλαίσια ενός σεναρίου:

Βρίσκομαι σε ένα χώρο, σε στενή επαφή με άτομο που μεταδίδει (πολύ συχνό φαινόμενο ειδικά σήμερα δεδομένης της επιδημιολ.κατάστασης)

Πιθανότητα να κολλήσω ~12-15% (=attack rate &αυξάνεται αναλόγως τν συνθηκών μετάδοσης πχ.στο σπίτι έως 40%, σε κλειστές δομές έως 80-100%)

Αν κολλήσω:

Πιθανότητα να κάνω συμπτώματα 80%

Πυρετό (>50%), Ξηρό βήχα (>50%), Μυαλγίες (>30%), Πονόλαιμο (20%), Δύσπνοια (20%)

Αν κάνω συμπτώματα:

Πιθανότητα να επιδεινωθεί/απορρυθμιστεί κάποιο από τα υποκείμενα νοσήματά μου

>20% Πιθανότητα να έχω χρόνια συμπτώματα (βήχα, δύσπνοια, μυαλγίες, αδυναμία, εύκολη κούραση)
7-10% Πιθανότητα να χρειαστώ νοσηλεία αναλόγως της ηλικίας &των υποκείμενων νοσημάτων μου – δείτε πιο πάνω)
5-10% Πιθανότητα να πεθάνω αν εισαχθώ στο νοσοκομείο

Ας σταθούμε στη ΜΕΘ:

- Πιθανότητα να χρειαστώ ΜΕΘ 1-2%
- Πιθανότητα να διασωληνωθώ >75%
- Πιθανότητα να πεθάνω αν εισαχθώ ΜΕΘ 30-50%
- Πιθανότητα να έχω #longcovid μετά από νοσηλεία στη ΜΕΘ σχεδόν 100%

Συνολική πιθανότητα να πεθάνω αν κάνω συμπτώματα COVID19 ~0.7%

Κάποιες επιπλέον σημειώσεις:

Θα μπορούσαν να θωρακισθούν οι ευπαθείς &να μην υπάρχουν περιορισμοί στην καθημερινότητα; 

Ευπαθείς (=άτομα με μεγαλύτερο κίνδυνο σοβαρής νόσου, νοσηλείας &θανάτου) είναι μεγαλύτερης ηλικίας (>70), με διαβήτη, καρδιοπάθεια, πνευμονοπάθεια, νεφροπάθεια, καρκίνο, υπέρβαροι (ΔΜΣ/BMI>30), κ.ά.

Σύμφωνα με στοιχεία στην Κύπρο,

- 9% του πληθυσμού είναι >70 ετών (https://mof.gov.cy/mof/cystat/statistics.nsf/populationcondition_21main_gr/populationcondition_21main_gr?OpenForm&sub=1&sel=2)
- σε πρόσφατη συγχρονική μελέτη το 28% έχουν >1 υποκείμενο νόσημα ανεξαρτήτως ηλικίας (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33104700/).

Τα δημογραφικά μίας χώρας είναι καθοριστικός παράγοντας, όμως γενικά θα έπρεπε – κάπως – να απομονωθεί 30-40% του πληθυσμού για όλη τη διάρκεια της πανδημίας. Πρακτικά είναι δύσκολο να βρεθεί συγκεκριμένος τρόπος για να γίνει αυτό στην ολότητά του και η ομάδα που υποστηρίζει τη συγκεκριμένη ιδέα έχει αγνοήσει σημαντικά στοιχεία όπως τη συλλογική ανοσία, την πραγματική ανοσία και πρακτικά ζητήματα στην κοινότητα Αλλά ακόμα κι αν μπορούσαν να απομονωθούν όλοι οι ευπαθείς, θα μπορούσε να κολλήσει όλος ο υπόλοιπος πληθυσμός και να κάνουν ανοσία;

Όπως είδαμε πιο πάνω, καμία χώρα δεν έχει πετύχει ικανό % ανοσίας στον πληθυσμό. Ίσως το πιο αντιπροσωπευτικό παράδειγμα είναι η στρατηγική της Σουηδίας, που είχε στόχο τη διατήρηση της κανονικότητας, την προστασία των ευπαθών, χωρίς την επιβολή περιορισμών/απαγορευτικών &την απλή εφαρμογή κοινωνικής αποστασιοποίησης σε ατομικό επίπεδο.

Όμως η Σουηδία έχει από τα υψηλότερα επίπεδα θνητότητας #COVID19, ενώ ακριβώς λόγω των δραματικών επιπτώσεων στο σύστημα &στους δείκτες υγείας, άλλαξε πρόσφατα στρατηγική. Με αφορμή αυτό, ένα άρθρο που δείχνει την αδυναμία επίτευξης συλλογικής ανοσίας («αγέλης») και προστασίας των ευπαθών Σημείωση: Εδώ περιγράφεται αναλυτικά η διάρκεια της νόσου και εξηγείται γιατί οι νοσηλείες &θάνατοι ακολουθούν αρκετές εβδομάδες μετά την αύξηση των περιστατικών

Την πραγματική διάσταση της #COVID19 γνωρίζουν μόνο οι ίδιοι ασθενείς, το προσωπικό που τους φροντίζει &οι οικογένειές τους:

- Διάρκεια νόσου
- Λειτουργικότητας
- Χρόνια προβλήματα υγείας
- Ανάγκη χρόνιας φροντίδας
- Αποθεραπεία