Ασφαλιστική προστασία-ασφάλιση Ι.Κ.Α. και Ευρωπαϊκή Κάρτα Ασφάλισης Ασθένειας (ΕΚΑΑ)

Γράφει ο Χρήστος Ηλ. Τσίχλης, Δικηγόρος Αθηνών
Το ΙΚΑ-ΕΤΑΜ καλύπτει τους εργαζομένους που παρέχουν...

-Εξαρτημένη εργασία ανεξάρτητα από την ιδιότητα του εργοδότη τους (Ιδιωτικός Τομέας - Δημόσιος Τομέας , ΝΠΔΔ κ.λπ.) και εφόσον για την εργασία τους αυτή δεν υπάγονται στην ασφάλιση κάποιου άλλου Φορέα Κύριας Ασφάλισης.

-Εξαρτημένη εργασία στο εξωτερικό για λογαριασμό εργοδότη που εδρεύει στην Ελλάδα, με την προϋπόθεση η χώρα που εργάζεται να μην έχει με την Ελλάδα διμερή σύμβαση ή να μην ανήκει στην Ευρωπαϊκή 'Ενωση.

-Την προσωπική τους εργασία με σύμβαση εκμίσθωσης έργου κατά κύριο ή συγκύριο επάγγελμα, εφόσον για την εργασία τους αυτή δεν υπάγονται στην ασφάλιση κάποιου άλλου Φορέα Κύριας Ασφάλισης.

-Τα μέλη οικογένείας τους.

-Τους αλλοδαπούς.

Επίσης καλύπτονται διάφορες κατηγορίες προσώπων, που παρέχουν την εργασία τους σε μη σταθερό εργοδότη και οι αυτοτελώς απασχολούμενοι, που στερούνται επαγγελματικής στέγης (φορτοεκφορτωτές, στιλβωτές υποδημάτων, πωλητές Λαϊκού Λαχείου, εφημεριδοπώλες, εκδοροσφαγείς, νεκροπομποί, αποκλειστικές νοσοκόμες, πλανόδιοι και υπαίθριοι μικροπωλητές).

Η ασφάλιση των προσώπων αυτών γίνεται μέσω σωματείων ή ασφαλιστικών συνεταιρισμών.

Η ασφάλιση των αποκλειστικών νοσοκόμων διέπεται από τις διατάξεις του άρθρου 14 παρ. 4 του Ν. 1976/91 (Εγκ. ΙΚΑ-ΕΤΑΜ 60/95). (Δεν ασφαλίζονται πλέον μέσω σωματείων ή ασφαλιστικών συνεταιρισμών).

Η ασφάλιση είναι υποχρεωτική και όχι προαιρετική.Αυτό σημαίνει ότι, η ασφάλιση δεν εξαρτάται από τη θέληση του εργαζομένου ή του εργοδότη και αρχίζει από την πρώτη μέρα εργασίας.

Με την ασφάλισή του ο εργαζόμενος γίνεται δικαιούχος πολλών παροχών τόσο από το ΙΚΑ-ΕΤΑΜ όσο και από άλλους Οργανισμούς.

Στους εργαζόμενους με καθεστώς πλήρους απασχόλησης, που ασφαλίζονται στο ΙΚΑ-ΕΤΑΜ για τον κλάδο Σύνταξης και αμείβονται με τον εκάστοτε προβλεπόμενο κατώτατο μισθό ή ημερομίσθιο της Εθνικής Γενικής Συλλογικής Σύμβασης Εργασίας (Ε.Γ.Σ.Σ.Ε.), συμπεριλαμβανομένων τυχόν επιδομάτων οικογενειακών βαρών και χρόνου υπηρεσίας, δεν γίνεται, από 1/9/2000, από τους εργοδότες τους παρακράτηση της εργατικής εισφοράς τους για τον κλάδο Σύνταξης του ΙΚΑ-ΕΤΑΜ (άρθρο 14 του Ν. 2837/00).

Tο ποσό της Επιδότησης της Εργατικής Εισφοράς υπολογίζεται στις βασικές αποδοχές της Ε.Γ.Σ.Σ.Ε. χωρίς να λαμβάνεται υπόψη κανένα επίδομα που τις προσαυξάνει. Ο τρόπος ασφάλισης των δικαιούχων εργαζομένων παραμένει ο ίδιος για το συνολικό ύψος των εισφορών (συμπεριλαμβανομένης και της Εργατικής Εισφοράς του κλάδου Σύνταξης του ΙΚΑ-ΕΤΑΜ), ο εργοδότης όμως καταβάλλει ποσό εισφορών μειωμένο κατά το ποσό της Επιδότησης Εργατικής Εισφοράς (εγκ. 56/00).

Από το μέτρο εξαιρούνται οι εργαζόμενοι συνταξιούχοι, οι απασχολούμενοι σε οικοδομοτεχνικές εργασίες, οι ασφαλιζόμενοι με τεκμαρτά ημερομίσθια, οι αμειβόμενοι βάσει κλαδικών Συμβάσεων Εργασίας καθώς και οι ασφαλιζόμενοι με ειδικές διατάξεις (π.χ. φορτοεκφορτωτές, πωλητές λαϊκών λαχείων, φασόν, συμβάσεις έργου κ.λπ.).

Κάθε πρόσωπο που αναλαμβάνει για πρώτη φορά εργασία ασφαλιστέα στο ΙΚΑ-ΕΤΑΜ, υποχρεούται να εγγραφεί στο Μητρώο Ασφαλισμένων, προκειμένου να του αποδοθεί ένας μοναδικός Αριθμός Μητρώου Ασφαλισμένου.

Για την απογραφή του ο ασφαλισμένος προσέρχεται στο υποκατάστημα ή παράρτημα ΙΚΑ-ΕΤΑΜ του τόπου κατοικίας ή του τόπου απασχόλησης, συμπληρώνει έντυπο «Αίτηση Απογραφής 'Aμεσα Ασφαλισμένου» και το υποβάλει μαζί με τα σχετικά ανά περίπτωση δικαιολογητικά (αστυνομική ταυτότητα ή διαβατήριο ή πιστοποιητικό γέννησης, βεβαίωση εργοδότη, επίσημο έγγραφο από το οποίο να προκύπτει ο αριθμός φορολογικού μητρώου πχ αντίγραφο φορολογικής δήλωσης ή βεβαίωση απόδοσης ΑΦΜ και αποδεικτικό κατοικίας).

Η εγγραφή του ασφαλισμένου στο Μητρώο Ασφαλισμένων του ΙΚΑ-ΕΤΑΜ, που τηρείται ηλεκτρονικά, γίνεται άμεσα με την καταχώρηση των στοιχείων της αίτησης και εκτυπώνεται από το σύστημα η «Βεβαίωση Απογραφής», που παραδίδεται άμεσα στον ασφαλισμένο.

Κάθε εργοδότης που απασχολεί πρόσωπα που υπάγονται στην ασφάλιση του ΙΚΑ-ΕΤΑΜ ή στην ασφάλιση των φορέων ή των κλάδων και λογαριασμών των οργανισμών κοινωνικής πολιτικής τις εισφορές των οποίων εισπράττει ή συνεισπράττει το ΙΚΑ-ΕΤΑΜ, υποχρεούται, για απασχόληση από 1/1/2002 να τηρεί, υποβάλλει και διαφυλάσσει Αναλυτική Περιοδική Δήλωση (Α.Π.Δ.).

Δήλωση στοιχείων ασφάλισης: Η δήλωση των στοιχείων ασφάλισης των εργαζομένων γίνεται μέσω των Αναλυτικών Περιοδικών Δηλώσεων (ΑΠΔ), τις οποίες συντάσσει ο εργοδότης και υποβάλλει σε τακτές ημερομηνίες στα αρμόδια Υποκαταστήματα ή Παραρτήματα του ΙΚΑ -ΕΤΑΜ.

Με τις ΑΠΔ δηλώνονται: o χρόνος απασχόλησης κάθε ασφαλιζομένου, οι αποδοχές, οι κλάδοι ασφάλισης και το ύψος των ασφαλιστικών εισφορών. Η ασφαλιστική τακτοποίηση (ενημέρωση λογαριασμού) κάθε ασφαλισμένου ολοκληρώνεται με τη δήλωση των στοιχείων ασφάλισης μέσω των Αναλυτικών Περιοδικών Δηλώσεων και την επεξεργασία τους από το ΙΚΑ- ΕΤΑΜ και δεν συναρτάται από την καταβολή των εισφορών.

Καταβολή των εισφορών: Η καταβολή των εισφορών γίνεται από τον εργοδότη στα Υποκαταστήματα-Παραρτήματα του ΙΚΑ - ΕΤΑΜ ή στις συμβεβλημένες με το ΙΚΑ - ΕΤΑΜ Τράπεζες.

Από 1/1/2002 οι Ατομικοί Λογαριασμοί των Ασφαλισμένων τηρούνται ηλεκτρονικά και ενημερώνεται μετά την μηχανογραφική επεξεργασία των Αναλυτικών Περιοδικών Δηλώσεων με τις ημέρες εργασίας και τα λοιπά στοιχεία ασφάλισης που συνθέτουν την ασφαλιστική ιστορία (εργοδότης, κλάδοι ασφάλισης, αποδοχές κλπ.).

Ευρωπαϊκή Κάρτα Ασφάλισης Ασθένειας (ΕΚΑΑ):Από 1.6.2004 αντικαταστάθηκαν με την ΕΚΑΑ τα έντυπα δικαιώματος για παροχές ασθενείας σε είδος Ε111, Ε111Β, Ε110, Ε128, Ε128Β, Ε119, που εκδίδονταν από το ΙΚΑ-ΕΤΑΜ, για τα άτομα που μετέβαιναν για προσωρινή διαμονή στις χώρες της Ευρωπαϊκής 'Eνωσης, τη Νορβηγία, το Λιχτενστάιν, την Ισλανδία και την Ελβετία.

Ο κάτοχος της ΕΚΑΑ μπορεί να λαμβάνει παροχές σε είδος (ιατρικά αναγκαίες) στις παραπάνω χώρες, έχοντας το δικαίωμα της απευθείας πρόσβασης στους παρόχους υπηρεσιών υγείας.

Για να προμηθευτεί ο ασφαλισμένος του ΙΚΑ-ΕΤΑΜ την ΕΚΑΑ θα πρέπει να απευθυνθεί στο Υποκατάστημα του ΙΚΑ-ΕΤΑΜ του τόπου κατοικίας του στο οποίο θα υποβάλλει Αίτηση Eκδοσης Ευρωπαϊκής Κάρτας Ασφάλισης Ασθένειας προσκομίζοντας το θεωρημένο Βιβλιάριο Υγείας του και το Διαβατήριο ή νέου τύπου Ταυτότητα.

Οι ασφαλισμένοι προκειμένου να εξασφαλίσουν την ορθή και ομαλή ασφάλισή τους στο ΙΚΑ-ΕΤΑΜ, πρέπει να φροντίζουν για τα ακόλουθα:

-Να απογράφονται στο αρμόδιο Υποκατάστημα ή Παράρτημα ΙΚΑ-ΕΤΑΜ του τόπου κατοικίας τους ή του τόπου εργασίας τους όταν αναλαμβάνουν για πρώτη φορά εργασία ασφαλιστέα στο ΙΚΑ-ΕΤΑΜ.

-Να γνωστοποιούν άμεσα την οποιαδήποτε μεταβολή στα στοιχεία απογραφής τους στο Υποκατάστημα ή Παράρτημα ΙΚΑ-ΕΤΑΜ του τόπου κατοικίας τους.

-Να παραδίδουν στον εργοδότη το αντίγραφο της Βεβαίωσης απογραφής, όσοι απογράφονται στο ΙΚΑ-ΕΤΑΜ για πρώτη φορά μετά την 1/2/2002.

-Να γνωστοποιούν τα πλήρη στοιχεία ασφάλισής τους αμέσως με την πρόσληψή τους και πριν την ανάληψη εργασίας στον εργοδότη τους με την προσκόμιση, είτε του Αποσπάσματος Ατομικού Λογαριασμού Ασφάλισης, είτε του Δελτίου Ασφαλιστικής Ταυτότητος και Εισφορών (ΔΑΤΕ), είτε του Ασφαλιστικού Βιβλιαρίου Απασχολούμενου (ΑΒΑ), είτε του Ατομικού Δελτίου Ασφάλισης (ΑΔΑ), είτε του Ατομικού Δελτίου Εισφορών (ΑΔΕ), όσοι απογράφηκαν στο ΙΚΑ-ΕΤΑΜ μέχρι 1/2/2002.

-Να ελέγχουν το "Απόσπασμα Ατομικού Λογαριασμού" για την ορθότητα της ασφάλισής τους. Ειδικότερα να ελέγχουν αν ο εργοδότης δηλώνει στοιχεία ασφάλισης: για το σύνολο των καταβαλλομένων αποδοχών,για την ειδικότητα απασχόλησης,για όλες τις ημέρες εργασίας,τις υπερωρίες, τις αμοιβές αργιών, νυκτερινής απασχόλησης κ.λπ. και τα Δώρα Εορτών, την Αδεια και το επίδομα αδείας.

Οι ασφαλισμένοι πρέπει να γνωρίζουν ότι όταν ασφαλίζονται για το μισθό και τα ημερομίσθια που δικαιούνται, θα παίρνουν και τις ανάλογες παροχές.

Μεγαλύτερος μισθός και περισσότερα ημερομίσθια σημαίνει περισσότερες και μεγαλύτερες παροχές.

-Να γνωστοποιούν γραπτά στο ΙΚΑ-ΕΤΑΜ εντός 12 μηνών από την αποχώρησή τους ή την απόλυσή τους από την εργασία τους, τις ημέρες εργασίας που πραγματοποίησαν και για τις οποίες δεν ασφαλίστηκαν καθώς και κάθε διαφορά των πραγματικών στοιχείων απασχόλησης και των στοιχείων που δηλώθηκαν από τον εργοδότη.

Ο ασφαλισμένος του ΙΚΑ-ΕΤΑΜ που σταματά την εργασία του, έχει δικαίωμα να ζητήσει συνέχιση της ασφάλισης προαιρετικά για σύνταξη ή ασθένεια ή ΤΕΑΜ ή και τα τρία μαζί.

Ποιες είναι οι απαραίτητες προϋποθέσεις:

-Να μην απασχολείται σε εργασία ασφαλιστέα στο ΙΚΑ-ΕΤΑΜ ή σε άλλο Ταμείο που ασφαλίζει μισθωτούς.

-Να έχει συμπληρώσει 500 ημέρες ασφάλισης μέσα στην αμέσως προηγούμενη πενταετία πριν την διακοπή της ασφάλισής του στο ΙΚΑ-ΕΤΑΜ, οπότε η αίτηση πρέπει να υποβληθεί μέσα σε 12 μήνες από την τελευταία ημέρα ασφάλισης ή 3.000 ημέρες ασφάλισης, οπότε η αίτηση μπορεί να υποβληθεί οποτεδήποτε. Η προθεσμία των δώδεκα μηνών εντός της οποίας πρέπει να υποβληθεί η αίτηση προαιρετικής συνέχισης της ασφάλισης διακόπτεται με την υποβολή της αίτησης συνταξιοδότησης, εφ όσον αυτή υποβληθεί εντός 12 μηνών και αρχίζει εκ νέου από της κοινοποιήσεως της απόφασης, που εκδίδεται επί του αιτήματος συνταξιοδότησης.

-Να μην είναι ασφαλιστικά ανάπηρος σε ποσοστό ανώτερο του 66,66 τοις εκατό.

Σε περίπτωση που ένας ασφαλισμένος του ΙΚΑ-ΕΤΑΜ έχει πραγματοποιήσει επίσης και χρόνο ασφάλισης σε Κράτη Μέλη της Ευρωπαϊκής Ένωσης, σε κράτη του Ευρωπαϊκού Οικονομικού Χώρου ΕΟΧ (Νορβηγία, Ισλανδία, Λιχνενστάιν) και στην Ελβετία έχει την δυνατότητα να συνυπολογίσει τους χρόνους αυτούς για την θεμελίωση δικαιώματος για σύνταξη (γήρατος, αναπηρίας και επιζώντων) καθώς και για τον υπολογισμό του ποσού της σύνταξης, τόσο στην Ελλάδα όσο και στο άλλο κράτος που εργάστηκε.

Συνυπολογισμός περιόδων ασφάλισης πραγματοποιείται και για άλλους λόγους, όπως για προαιρετική ασφάλιση καθώς και για θεμελίωση δικαιώματος για παροχές ασθενείας σε είδος και σε χρήμα.

Νοσηλεία σε Κράτος Μέλος της Ευρωπαϊκής Ένωσης, σε Κράτη του Ευρωπαϊκού Οικονομικού Χώρου ΕΟΧ (Νορβηγία, Ισλανδία, Λιχνενστάιν) και στην Ελβετία

Η ανάγκη περίθαλψης σε νοσηλευτικό Ίδρυμα στα πιο πάνω κράτη προκύπτει από γνωμάτευση της Ειδικής Υγειονομικής Επιτροπής του Υπουργείου Απασχόλησης και Κοινωνικής Προστασίας (που εδρεύει στο ΙΚΑ-ΕΤΑΜ) με την διαδικασία που προβλέπει η νομοθεσία του ΙΚΑ-ΕΤΑΜ.

Στη συνέχεια ο ασφαλισμένος προμηθεύεται από το αρμόδιο Τμήμα του Περιφερειακού Υποκαταστήματος του ΙΚΑ-ΕΤΑΜ το έντυπο Ε112 (Βεβαίωση διατήρησης δικαιώματος για χορηγούμενες ήδη παροχές της ασφάλισης ασθένειας και μητρότητας) το οποίο οφείλει να παραδώσει στο Ίδρυμα διαμονής του κράτους, στο οποίο μεταβαίνει να υποβληθεί στην προγραμματισμένη για την κατάσταση της υγείας του θεραπεία.

Τα Ιδρύματα κάθε κράτους-μέλους αναγράφονται στην τρίτη σελίδα του εντύπου.

Το Ίδρυμα διαμονής, αφού λάβει το έντυπο , αναλαμβάνει την περίθαλψη ασφαλισμένου του ΙΚΑ-ΕΤΑΜ με τις ίδιες προϋποθέσεις και την ίδια διαδικασία που ακολουθεί για τους δικούς του ασφαλισμένους.

Η δαπάνη περίθαλψης είναι αυτή που προβλέπει η εσωτερική νομοθεσία του Ιδρύματος διαμονής και καταβάλλεται από το ΙΚΑ-ΕΤΑΜ με βάση το ως άνω έντυπο.

Σε περίπτωση έγκρισης μετακίνησης για νοσηλεία σε Κράτος-Μέλος της Ε.Ε το ΙΚΑ-ΕΤΑΜ αναλαμβάνει σε ολόκληρο το ποσό για τα έξοδα μετάβασης και επιστροφής.

Ο ασφαλισμένος, ο οποίος έχει δικαίωμα για παροχές ασθενείας σε είδος σύμφωνα με την νομοθεσία του ΙΚΑ-ΕΤΑΜ και του οποίου η κατάσταση της υγείας απαιτεί άμεση ιατρική φροντίδα, κατά την διάρκεια της προσωρινής διαμονής του (για τουρισμό, επαγγελματικό ταξίδι, ανεύρεση εργασίας), σε κάποιο από τα ως άνω κράτη, μπορεί να λάβει την αναγκαία περίθαλψη, εφόσον παρουσιαστεί σε πάροχο υγείας του κράτους προσωρινής διαμονής (π.χ. κρατικό γιατρό ή νοσοκομειακό ίδρυμα) και επιδείξει την ευρωπαϊκή κάρτα ασφάλισης υγείας (ΕΚΑΑ).